様式第29号　年金管理者指定届出書(第12条関係)
(A4判)
　	
　	加入番号	　	　	
　
 年金管理者指定届出書 
　
　　年　　月　　日
　
(あて先)秋田県知事
　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　
秋田県心身障害者扶養共済制度条例第11条第1項の規定により、次の者を年金管理者として指定したので、届け出ます。
年金管理者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(心身障害者との続柄　　　)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
私は、秋田県心身障害者扶養共済制度条例第11条第1項に規定する年金管理者となることに同意し、次の心身障害者の年金を管理し、良き理解者として誠意をもつて保護養育に当たることを誓約します。
　　年　　月　　日
年金管理者氏名　　　　　　　　　　　
　
心身障害者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所